हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट क्यों होते हैं
बीमा कंपनी को आपको कारण लिखित में देना होता है। ये वे कारण हैं जो हम सबसे ज़्यादा देखते हैं:
- पहले से मौजूद बीमारी। बीमा कंपनी कहती है कि बीमारी पॉलिसी शुरू होने से पहले से थी और उसका वेटिंग पीरियड अभी पूरा नहीं हुआ। IRDAI के 2024 के नियमों के तहत यह वेटिंग पीरियड 3 साल से ज़्यादा नहीं हो सकता।
- वेटिंग पीरियड। ज़्यादातर पॉलिसियाँ पहले 30 दिनों में किसी बीमारी का खर्च नहीं देतीं (एक्सीडेंट कवर होते हैं), और पॉलिसी में लिखी कुछ बीमारियों, जैसे मोतियाबिंद या हर्निया, का खर्च एक तय समय तक नहीं देतीं। पिछली पॉलिसी या पोर्ट की गई पॉलिसी में जो समय पहले ही पूरा हो चुका है, वह भी गिना जाता है।
- जानकारी न देना। बीमा कंपनी कहती है कि प्रपोज़ल फ़ॉर्म में कोई हेल्थ कंडीशन नहीं बताई गई थी। लगातार 5 साल के कवर के बाद, जिसे मोरेटोरियम पीरियड कहते हैं, इस आधार पर क्लेम को चुनौती नहीं दी जा सकती, जब तक धोखाधड़ी साबित न हो।
- “इलाज ज़रूरी नहीं था”। बीमा कंपनी कहती है कि यह इलाज अस्पताल में भर्ती हुए बिना भी हो सकता था। यहाँ आपका इलाज करने वाले डॉक्टर के नोट्स सबसे अहम सबूत होते हैं।
- एक्सक्लूज़न। इलाज पॉलिसी में लिखे किसी एक्सक्लूज़न में आता है, जैसे कॉस्मेटिक इलाज।
- दस्तावेज़ या समय-सीमा। काग़ज़ पूरे नहीं थे, या बीमा कंपनी को देर से सूचना दी गई।
कई रिजेक्शन किसी एक क्लॉज़ को बहुत सीमित तरीके से पढ़ने पर टिके होते हैं। उस क्लॉज़ को आपके मेडिकल रिकॉर्ड के साथ मिलाकर पढ़ने से ही ज़्यादातर केस जीते जाते हैं।
क्या करें, एक-एक कदम
- रिजेक्शन लेटर पढ़ें। क्लॉज़ नंबर और ठीक-ठीक कारण नोट करें। अगर कारण साफ़ नहीं है, तो बीमा कंपनी या TPA से उसे लिखित में बताने को कहें।
- अपने दस्तावेज़ इकट्ठा करें। पॉलिसी शेड्यूल और पॉलिसी वर्डिंग, आपके प्रपोज़ल फ़ॉर्म की कॉपी, रिजेक्शन लेटर, डिस्चार्ज समरी, बिल, टेस्ट रिपोर्ट, डॉक्टर के नोट्स, और बीमा कंपनी के साथ हुआ हर ईमेल या पत्र।
- कारण को अपनी पॉलिसी से मिलाएँ। क्या वेटिंग पीरियड पहले ही पूरा हो चुका था? क्या बीमारी सच में पहले से थी, या कवर शुरू होने के बाद पता चली? क्या वह एक्सक्लूज़न इस इलाज पर सच में लागू होता है?
- बीमा कंपनी के ग्रीवेंस सेल को लिखें। रिजेक्शन का जवाब एक-एक पॉइंट पर दें और सबूत लगाएँ, जैसे आपका इलाज करने वाले डॉक्टर का सर्टिफ़िकेट। बीमा कंपनी को शिकायत 3 कार्यदिवस में स्वीकार करनी होती है और 14 दिन में सुलझानी होती है।
- ज़रूरत हो तो शिकायत आगे बढ़ाएँ। बीमा भरोसा पर शिकायत दर्ज करें। अगर बीमा कंपनी आपकी शिकायत ठुकरा दे या एक महीने में जवाब न दे, तो आप एक साल के भीतर इंश्योरेंस ओम्बड्समैन के पास जा सकते हैं। पढ़ें: ओम्बड्समैन कैसे काम करता है।
ग़लतियाँ जो केस को कमज़ोर करती हैं
- बीमा कंपनी ने जिस क्लॉज़ का सहारा लिया है, उसका ज़िक्र किए बिना सिर्फ़ आम बातों में बहस करना।
- ऐसे दस्तावेज़ भेजना जो पहले जमा की गई बातों से मेल न खाएँ, जैसे बीमारी का पहली बार पता चलने की कोई अलग तारीख़।
- बहुत देर तक इंतज़ार करना। बीमा कंपनी के जवाब के एक साल बाद ओम्बड्समैन का रास्ता बंद हो जाता है।
Mediclaimswala कैसे मदद करता है
हमारी टीम ने इंश्योरेंस और हेल्थकेयर सेक्टर के अंदर काम किया है, इसलिए हम जानते हैं कि क्लेम कैसे जाँचे जाते हैं। हम आपका लेटर और पॉलिसी लाइन-दर-लाइन पढ़ते हैं, ईमानदारी से बताते हैं कि केस आगे बढ़ाने लायक है या नहीं, प्रतिनिधित्व का ड्राफ़्ट बनाकर फ़ाइल करते हैं, और मामला सुलझने तक ग्रीवेंस सेल और ओम्बड्समैन के ज़रिए फ़ॉलो-अप करते हैं।
आख़िरी बार जाँचा गया: . यह पेज ऊपर दी गई तारीख़ तक के IRDAI नियमों पर आधारित सामान्य जानकारी है। यह कानूनी सलाह नहीं है। हर पॉलिसी की वर्डिंग अलग होती है, इसलिए आपके केस पर क्या लागू होता है, यह हम जाँचते हैं।